श्रीमान् नियन्त्रकज्यू,

विषय ः- प्रमाणीकरण गर्ने निकायको रूपमा काम गर्ने इजाजतपत्र पाऊँ ।

विद्युतीय (इलेक्ट्रोनिक) कारोबार ऐन, २०६३ तथा विद्युतीय कारोबार नियमावली, २०६४ बमोजिम प्रमाणीकरण गर्ने निकायको रूपमा काम गर्नका लागि निम्नलिखित विवरण खुलाई यो निवेदन दिएको छु/छौं । प्रमाणीकरण गर्ने निकायको रूपमा इजाजतपत्र पाउनको लागि अनुरोध गर्दछु/छौं ।

(क) व्यक्ति÷फर्म वा कम्पनीको,–

१. नामः–
२. रजिष्टर्ड कार्यालयको ठेगानाः–
३. कारोबार भएका अन्य शाखा कार्यालयहरूको ठेगानाः–
४. पि.इ.एन. नम्बर तथा सो जारी गर्ने कार्यालयको नाम र ठेगानाः–
५. आइ.एस.पि. को नाम र ठेगानाः–
६. वेभसाइटको ठेगानाः–
७. इमेल, टेलिफोन र फ्याक्स नं.ः-

८. १० प्रतिशत वा सो भन्दा बढी शेयरको स्वामित्व वा साझेदारी भएका सबैको नाम, थर र ठेगानाः–
९. चुक्ता जारी पूँजी÷जम्मा जेथा ः-
१०. गत वर्षको कुल कारोबार ः-
११. प्रमाणीकरण गर्न चाहेको डिजिटल हस्ताक्षरको किसिमः–
१२. नेपालमा प्रमाणीकरण गर्ने सुविधा उपलब्ध हुने स्थानः–

(ख) संलग्न कागजातहरूः–

१. फर्म ÷ कम्पनी दर्ता प्रमाणपत्र,
२. गत वर्षको लेखापरीक्षणको प्रतिवेदन,
३. प्रमाणीकरण गर्ने निकायको रूपमा काम गर्दा प्रयोग गर्न चाहेको प्रमाणीकरण गर्ने प्रक्रियाको विवरण,
४. अघिल्लो आर्थिक वर्षसम्म कर चुक्ता भएको प्रमाणपत्र,
५. परफरमेन्स बैंक ग्यारेण्टी,
६. निवेदन दस्तुर दाखिला गरेको बैंक भौचर वा रसिद,
७. सम्बन्धित क्षेत्रमा कामको अनुभव देखाउने विवरण,
८. फर्म वा कम्पनीको हकमा निवेदन दिनका लागि सञ्चालक समितिले गरेको निर्णयको प्रमाणित प्रतिलिपि,

९. नियम १२ को उपनियम (१) बमोजिमको योग्यता पुगेको प्रमाणित गर्न आवश्यक अन्य कागजातहरू ।

प्रमाणीकरण गर्ने निकायको रूपमा काम गर्नको लागि विद्युतीय (इलेक्ट्रोनिक) कारोबार ऐन, २०६३ तथा विद्युतीय कारोबार नियमावली, २०६४ बमोजिम पुग्नु पर्ने योग्यता पुगेको छ र यसमा लेखिएको विवरण सत्य साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

निवेदकको,                                                        फर्म वा कम्पनीको छाप
सहिः–
नामः–
पदः–
मितिः–